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Solo el 35% de los mayores de 75 que están polimedicados toman bien los fármacos · ELPAÍS.com

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PERCEPCIÓN: Si es caro, es más efectivo… aunque sea simplemente un placebo

Es una máxima que no suele fallar en publicidad: asociar un coche, un reloj, una joya o, incluso, una marca de turrón con un precio elevado ayuda a conferirles un halo de óptima calidad, de producto especial. En estos tiempos que corren, parece que de las leyes del marketing no se libran ni los medicamentos, tal y como apunta una investigación estadounidense.

Según este trabajo, un placebo de dos dólares y medio es más efectivo que uno de 10 centavos… aunque ambos sean realmente la misma sustancia inactiva.

Para llegar a esta conclusión, los investigadores realizaron un experimento simple. Reclutaron una muestra de 82 voluntarios y les informaron de que querían probar en ellos la efectividad de un nuevo analgésico que ya había recibido el visto bueno de la Agencia estadounidense del medicamento (FDA).

A la mitad les dijeron que se trataba de un fármaco que costaba dos dólares y medio; mientras que al resto se les informó, sin más detalles, de que aunque el precio inicial era más elevado, el importe se había reducido finalmente hasta los 10 centavos.

Tras la selección, los investigadores aplicaron una pequeña descarga eléctrica en la muñeca de cada participante, antes y después de que se tomaran el placebo, o sustancia inactiva.

La fuerza de la sugestión

La pastilla ejerció un importante efecto placebo en ambos grupos, si bien fue mucho más notable en los participantes que creían haber tomado un analgésico más caro. El 85% de éstos manifestó haber sentido un alivio del dolor significativo tras haber recibido el producto; mientras que sólo un 61% lo hizo en el grupo de las pastillas baratas.

“Estos datos podrían explicar la popularidad de terapias médicas muy costosas frente a otras alternativas más baratas”, explican los autores, cuyos resultados se publican en la sección de cartas del último número de la revista ‘JAMA’.

Según sugieren, este hallazgo también aclararía el hecho de que muchos pacientes a los que se les sustituye una terapia con medicamentos de marca por otra con genéricos (con la misma composición) manifiestan percibir que “los equivalentes son menos efectivos”.

“Los especialistas deberían ser capaces de aprovechar estas indicaciones de forma beneficiosa; por ejemplo no haciendo énfasis en factores comerciales potencialmente perniciosos, como el bajo precio o que se trate de un genérico”, sugieren los autores, quienes remarcan que sus hallazgos deben corroborarse en otras investigaciones más exhaustivas.

(elmundo.es 05 marzo 2008)

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La ecografía, la técnica médica más relevante de los últimos 25 años

Las técnicas de imagen y, sobre todo, la ecografía. Según varios especialistas españoles, éstas son las innovaciones médicas más relevantes del último cuarto de siglo y las que, de no existir, causarían un mayor daño en la salud de los pacientes.

Un grupo de expertos, procedentes de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Barcelona, encuestó a medio centenar de responsables médicos de hospitales y directores de centros de Atención Primaria de Cataluña. Se trataba de conocer su opinión sobre las tecnologías médicas implantadas en los últimos 25 años.

Tras crear un listado con los nombres de 30 innovaciones sanitarias, los médicos emitieron la correspondiente valoración basándose en un criterio fijado: ¿Cuál impactaría más en la salud de los enfermos en caso de no existir?

“Se solicitaba que considerasen el efecto probable en la duración y la calidad de vida de los pacientes, teniendo en cuenta la proporción de los que se verían afectados si la innovación no existiese”, apunta el trabajo aparecido en la revista ‘Gaceta Sanitaria’.

De esta forma, los especialistas valoraron con una puntuación de uno “si se consideraba que de no haber existido tal innovación se hubieran producido los mayores efectos negativos”. En su defecto, eligieron un 0 si creían “que hubiera tenido los menores efectos negativos”.

Resultados unánimes

Aunque algunas respuestas variaron en función de la práctica médica, el trabajo destaca que los resultados finales contaron con un alto grado de unanimidad. De esta forma, tanto médicos de familia como internistas coincidieron en elevar a los primeros puestos de la lista a las técnicas de imagen, encabezadas por la ecografía y seguidas de cerca por la resonancia magnética y el TAC (tomografía axial computerizada).

“Los clínicos valoran más la precisión diagnóstica que aportan las nuevas técnicas por la imagen, incluso por encima de algunos avances terapéuticos de las últimas décadas”, deducen, a tenor de los resultados, los autores catalanes.

El éxito de la ecografía podría deberse a “que su difusión mejoró de forma incruenta el abordaje de múltiples enfermedades, sustituyendo a otros procedimientos diagnósticos y exploratorios”. Pero, como añaden estos expertos, tampoco deben excluirse “los factores de fascinación comunes a otras tecnologías por la imagen”.

Cardiología y VIH

En el ‘top ten’ de las innovaciones sanitarias también se encuentran algunas propias del campo de la cardiología como la angioplastia coronaria, la cirugía de bypass coronario o las estatinas.

Y en quinto lugar de la lista aparecen las técnicas de diagnóstico y tratamiento del VIH, que destacan por su “notable reducción en la mortalidad”.

Por otro lado, las innovaciones calificadas como de menor impacto resultaron, en su mayoría, ser fármacos. Algo que contrasta, según recoge la publicación de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, con el elevado consumo de varios de ellos.

Los medicamentos peor valorados fueron las “cefalosporinas y fluoroquinolas, bifosfonatos, antagonistas del calcio y nuevos hipoglucemiantes” y también “los AINEs y los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2”.

Como posibles limitaciones del estudio, los autores señalan el bajo número de participantes en la encuesta (49 expertos) o el que las respuestas estén condicionadas por la experiencia del médico entrevistado. Sin embargo, sobre este último punto el documento subraya la similitud de las respuestas: “Estas valoraciones, siendo subjetivas, son ampliamente compartidas”.

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La sombra del suicidio planea sobre el tratamiento de la depresión pediátrica

Todos los antidepresivos de la clase de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), 11 antiepilépticos, un fármaco para la obesidad y el tabaquismo y otro para dejar de fumar engrosan la lista de medicamentos que están bajo estricta vigilancia de las autoridades sanitarias por el posible riesgo de que su uso provoque ideas e intentos de suicidio. Aunque este peligro fue observado en un primer momento en productos destinados a tratar trastornos mentales, todo parece indicar que la alerta se extenderá muy pronto a moléculas farmacológicas para enfermedades muy diversas como, por ejemplo, la incontinencia urinaria.

La agencia estadounidense del medicamento (FDA, sus siglas en inglés) ha encomendado a los laboratorios farmacéuticos que vigilen en los ensayos clínicos de nuevos compuestos las conductas autodestructivas. De esta forma se podrá disponer de mejores herramientas para determinar el verdadero alcance del peligro y evitar alarmas innecesarias. Hasta hace poco tiempo, los estudios sólo evaluaban los efectos adversos relacionados, entre otros, con el riesgo cardiovascular o con el daño hepático. Los problemas psiquiátricos apenas han sido objeto de análisis, a pesar de que se sabe que incluso cambios muy pequeños en la química de nuestro cerebro pueden tener importantes efectos sobre el comportamiento.

Por otro lado, puesto que la principal preocupación se ha centrado en la administración de antidepresivos a niños y jóvenes, los expertos consideran que resultaría de gran utilidad que se llevasen a cabo más estudios específicos en estos grupos de población.

El año 2003 marcó un punto de inflexión en la consideración del riesgo de suicidio asociado al consumo de determinados fármacos. Las alertas lanzadas por las agencias del medicamento de EEUU y Europa pusieron en guardia a los profesionales sanitarios y a los padres de niños y adolescentes con depresión. La revisión de los ensayos clínicos realizados con medicamentos de última generación (los denominados Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina o ISRS) reveló que los chavales que habían consumido estos productos tenían una probabilidad dos veces superior de tener pensamientos o comportamientos suicidas.

En los años siguientes se redujo la prescripción de medicamentos para la depresión en menores y se inició un intenso debate entre quienes sostenían que era necesario un replanteamiento de la terapia en los pacientes más jóvenes y los expertos que aseguraban que se había exagerado el riesgo de autolesiones y alarmado en exceso a la población.

En los últimos meses, el asunto se ha complicado un poco más con la incorporación de nuevos ‘sospechosos’: Acomplia (cuyo principio activo es el rimonabant y actúa frente a la obesidad y el tabaquismo) y Chantix (vareniclina, empleado también para dejar de fumar). Ambos medicamentos han sido relacionados con un mayor riesgo de depresión y suicidio y el primero fue rechazado por la agencia estadounidense del medicamento (FDA), aunque ha recibido el visto bueno de su homóloga europea, la EMEA. Además, a finales del año pasado las autoridades estadounidenses ampliaron las advertencias sobre antidepresivos al grupo de población que va desde los 18 a los 24 años.

Finalmente, a principios de febrero del año actual las autoridades del otro lado del charco dieron a conocer los resultados de un nuevo análisis de ensayos clínicos, esta vez referido al tratamiento con antiepilépticos. Nuevamente se observó un ligero aumento de las tendencias autolesivas en los pacientes que recibieron uno de los 11 productos de esta clase que fueron estudiados en comparación con los enfermos tratados con un placebo (sustancia inactiva).

ANTIEPILÉPTICOS

 

Los organismos reguladores están teniendo mucho cuidado de emplear los términos adecuados para advertir a la población y en ningún momento han indicado que el peligro sea alto. Sin embargo, la palabra suicidio aparece cada vez en más contextos. ¿Cuál será el próximo medicamento asociado a fallecimientos autoinfligidos? A tenor de las intenciones manifestadas por la FDA, todo apunta a que el debate se extenderá a las moléculas farmacológicas destinadas a tratar enfermedades de muy diversa índole como, por ejemplo, la incontinencia urinaria. La agencia ha encomendado a los laboratorios que vigilen las posibles conductas suicidas de los pacientes que participan en los ensayos clínicos.

Esta decisión se fundamenta en que el riesgo de efectos adversos psiquiátricos no ha recibido toda la atención que merecía. Además, es sabido que los pequeños cambios que producen determinados fármacos en la química de nuestro organismo pueden tener importantes repercusiones en el comportamiento.

Por lo tanto, la advertencia más contundente de las autoridades de ambos lados del océano Atlántico, que es la que se refiere a los antidepresivos, parece tener sólidas bases. Sin embargo, no existe consenso al respecto entre la comunidad científica. Es cierto que durante las primeras semanas de tratamiento se registraron más pensamientos autodestructivos en niños y jóvenes que tomaron fármacos del tipo de los ISRS, pero, tal y como señala María Jesús Mardomingo, jefa de la Sección de Psiquiatría y Psicología Infantil del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, en los ensayos clínicos que fueron revisados “no se registró ningún suicidio”. Por otro lado, “la metodología de esos trabajos no iba encaminada a estudiar este aspecto”, recalca la experta.

Celso Arango, jefe de la Unidad de Adolescentes del mismo hospital y vicesecretario de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, añade que el peligro «ya se había visto en adultos desde el punto de vista clínico». De hecho, una de las primeras cosas que aprenden los médicos en formación es que la administración de productos contra la depresión puede producir, en un primer momento, una activación y agitación que se manifiesta antes de que mejore su estado de ánimo, lo que les puede llevar a poner en práctica ideas de suicidio preexistentes.

INEFICACIA

 

Pero el especialista añade una importante puntualización en el caso de la población infantil: “En adultos se ha demostrado la eficacia de estos fármacos, pero no en niños”. Por eso, aunque no está “muy preocupado por el riesgo de suicidio” debido a estas terapias, subraya que no se puede tolerar el más mínimo riesgo si no se ha demostrado su utilidad. Muchos expertos sospechan que esta constatación sólo ha sido posible con la fluoxetina (Prozac) por problemas de diseño o por el tipo de población seleccionada para el resto de los ensayos clínicos.

José Ángel Alda, jefe de Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, apunta otra posible explicación: “El efecto placebo es muy alto en los niños”. Esto quiere decir que el mero hecho de administrarles una sustancia, aunque no tenga efectos farmacológicos, tiene resultados positivos.

Este médico tampoco cree que haya que alarmarse por las ideaciones suicidas relacionadas con la administración de ISRS a pacientes pediátricos. Sin embargo, al igual que otros psiquiatras, opina que los mensajes de alerta han modificado la prescripción. “En ocasiones hemos sentido que estábamos tela de juicio”, afirma. “Algunos padres nos preguntaban qué estábamos dando a los niños”. En cualquier caso, considera que pueden extraerse aspectos positivos, como que probablemente servirá para que se realicen más estudios en población infanto-juvenil, en la que tradicionalmente no se han llevado a cabo demasiados ensayos con fármacos.

La experiencia de los psiquiatras, que están alarmados por la tasa de ideas e intentos de suicidio en los más pequeños pero no tanto por los efectos de los ISRS (en determinados pacientes incluso resultan indispensables), da una idea del alcance real del problema en cuestión. Otra fuente de esclarecimiento pueden ser los estudios observacionales. Los análisis de la FDA y la EMEA mostraron un incremento de las ideaciones suicidas que llevó a la inclusión de advertencias para limitar la prescripción. Si se analiza la progresión tanto de las recetas como de los suicidios desde que saltó la alerta podrá determinarse si las autoridades sanitarias tomaron la decisión correcta o si se embarcaron en una vorágine de alarma injustificada.

A finales del año pasado se publicó un estudio en ‘The’ ‘American Journal of Psychiatry’ que detectaba un aumento significativo del número de muertes autoinfligidas entre 2003 y 2004 en EEUU y hasta 2005 en Holanda. Dado que durante esos años se redujeron drásticamente las prescripciones de antidepresivos a los pacientes menores de edad, los autores del trabajo concluyen que las advertencias de la FDA y la EMEA han tenido el efecto contrario al buscado. No obstante, si al análisis de la FDA podía achacársele la escasez de jóvenes y niños que participaron en los ensayos clínicos para poder evaluar con rigor un evento relativamente poco frecuente como es el suicidio, esta investigación presenta las limitaciones de los trabajos de observación: es imposible establecer una relación causal porque no se puede descartar que hayan influido otras variables en el resultado final.

Un estudio publicado esta semana en el ‘British Medical Journal’ proporciona datos más actualizados sobre la relación entre la disminución de recetas de ISRS y el número de tentativas o fallecimientos consumados en el Reino Unido. En este caso, los investigadores no hallaron ninguna asociación entre ambos factores. Además, el autor de un comentario que acompaña al análisis recalca que los datos más recientes de EEUU “sugieren que el número de muertes por suicidio ha vuelto a disminuir entre 2004 y 2005”.

TERAPIA HABITUAL

 

Mientras las cifras de los estudios muestran resultados que no siempre son concluyentes, los psiquiatras que atienden a niños y a adolescentes intentan extraer la mejor enseñanza: el tratamiento con antidepresivos en niños requiere un seguimiento muy estrecho, sobre todo en las fases iniciales. Esto también puede aplicarse a la terapia con otras moléculas en entredicho, como los antiepilépticos. A este respecto, Antonio Gil-Nagel, especialista en epilepsia y miembro del Grupo de Estudio de los Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología, señala que el riesgo de suicidio también era conocido en este terreno, debido a que se trata de “una enfermedad crónica que quita autonomía”, pero también a posibles cambios bioquímicos inducidos por los fármacos. Por eso, cree que la advertencia de las autoridades regulatorias no va a modificar mucho los actuales tratamientos. De todas formas, considera que el nuevo informe de la FDA es positivo: “Nunca está de más insistir en que es necesario vigilar más a los enfermos”.

(elmundo.es 16 febrero 2008)

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